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　　導(dǎo)言：醫(yī)學(xué)生在大學(xué)階段學(xué)習(xí)的東西10年內(nèi)一半可能會被證明是錯的，因此從醫(yī)學(xué)研究中學(xué)習(xí)是一個優(yōu)秀的醫(yī)生能不斷更新知識、跟上醫(yī)學(xué)進步的必備修煉；臨床研究首先需要提出研究問題，因此掌握醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿也是一個好的研究者做好研究的必備修煉。本文講的正是如何從臨床研究報告中學(xué)習(xí)的技巧。

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　　目錄

　　一、醫(yī)學(xué)文獻評估概述
　　二、確定臨床實踐問題
　　1） 臨床實踐問題的特征
　　2） 臨床實踐問題的構(gòu)成
　　三、 檢索有關(guān)研究
　　四、文獻評估的內(nèi)容
　　五、評估研究的結(jié)果
　　六、評估結(jié)果的真實性
　　七、評估結(jié)果的外推性
　　八、依據(jù)證據(jù)進行決策
　　九、本章概要

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　　一、醫(yī)學(xué)文獻評估概述

　　循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)進行醫(yī)學(xué)實踐的學(xué)問，其目的是將證據(jù)用于實踐，改善實踐。對證據(jù)及其作用的理解是了解循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)實踐需要的一切信息皆可稱為證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)特指需科學(xué)研究方可獲得的信息；一切科學(xué)研究的結(jié)果皆可稱為證據(jù)，但醫(yī)學(xué)實踐需要的證據(jù)特指那些探索或回答醫(yī)學(xué)實踐問題的科學(xué)研究的結(jié)果。

　　那么當醫(yī)生碰到新的或不能回答的實踐問題時，他們將如何尋找有關(guān)的信息和證據(jù)？醫(yī)生傳統(tǒng)的信息來源主要包括其他醫(yī)生、學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)會議、參考書、醫(yī)學(xué)雜志。醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的科學(xué)研究是其他信息的源頭，但最方便最常用的信息來源是參考書。傳統(tǒng)的參考書有明顯的缺陷：①信息的可信度不明，讀者不知道其信息來源，因此不知其是否可信，以及可信的程度；②信息的時效性不明，即讀者不知道信息是否已經(jīng)過時，是否有新的研究已經(jīng)改變了有關(guān)結(jié)論；③信息不完整，即缺失一種或多種與實踐和決策相關(guān)的必要信息，如治療可改變的結(jié)局指標、效果大小的定量信息，以及不同研究結(jié)果的異質(zhì)性；④對信息的描述不準確或太復(fù)雜，致使其臨床含義不明確或不易理解，使讀者無法正確地利用有關(guān)信息指導(dǎo)實踐，如對復(fù)雜治療的描述不夠詳盡，用比值比描述效果的大小，用P值描述結(jié)果的精確性，等等。正是由于傳統(tǒng)的教科書傳播醫(yī)學(xué)信息的低效性，很多充分證明無效的措施還在實踐中常規(guī)使用，很多充分證明有效的措施卻遲遲不能用于實踐。

　　循證醫(yī)學(xué)的早期倡導(dǎo)者提出循證醫(yī)學(xué)，認為最好的證據(jù)來源是醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的科學(xué)研究，每一個醫(yī)學(xué)工作者必須學(xué)習(xí)收集、總結(jié)、分析和利用原始科學(xué)研究證據(jù)的知識和能力。任何信息和證據(jù)都有兩個基本特征，即相關(guān)性和真實性。對于一個具體的決策來說，世界上絕大多數(shù)的科學(xué)研究與醫(yī)學(xué)實踐無關(guān)，很多相關(guān)的信息和證據(jù)又是不可靠的。

　　例如，收集科學(xué)研究最全面的文獻庫是美國國家醫(yī)學(xué)圖書館編纂的MEDLINE。目前MEDLINE收集的科學(xué)研究論文多達一千多萬，與某一個具體實踐問題相關(guān)的原始研究文獻少則幾篇，多者不過幾十篇，從上千萬篇文獻中找出幾篇或幾十篇有關(guān)的文獻，猶如大海撈針，一定要有有效的文獻檢索策略和方法。

　　文獻檢索必須從臨床問題開始。一個好的臨床研究都是回答了一個明確的具體的臨床實踐問題。比如，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，針灸治療是否可以提高恢復(fù)期腦卒中病人的生存質(zhì)量？又如，在中度高血壓病人中使用鈣拮抗劑是否可以降低未來5年心腦血管事件的危險？有了明確的臨床問題，檢索相關(guān)的研究，就是檢索那些回答了你所面臨的臨床問題的研究，就是利用你的臨床問題的特征去檢索那些具有同樣或類似特征的研究。

　　因此，利用證據(jù)的第一步是根據(jù)實踐的需要，形成問題，識別需解決的問題的性質(zhì)、特征和構(gòu)成，并依此制定出文獻檢索方案。第二步是針對具體問題，選擇合適的文獻庫，檢索和收集現(xiàn)有最好的相關(guān)的證據(jù)；第三步是評價收集到的研究的方法學(xué)質(zhì)量，判斷結(jié)果的可信性，綜合和解釋研究顯示的結(jié)果，并分析結(jié)果的臨床價值和外推性；最后一步是依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)的提示，兼顧現(xiàn)有資源的多寡和病人的價值取向，制定出合理的處理方案。

　　提出問題、檢索文獻、評價文獻、做出決策，是早期循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的核心，即評價醫(yī)學(xué)文獻技術(shù)（critical appraisal skills）（見圖1）。本系列文章將對醫(yī)學(xué)文獻評價進行一般性的介紹。

圖1 實施循證實踐的步驟

　　二、確定臨床實踐問題

　　1）臨床實踐問題的特征

　　醫(yī)生在醫(yī)學(xué)實踐中可能問及的問題大致可分為三類：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)問題（basic biomedical questions）、臨床基礎(chǔ)問題（clinical background questions）、臨床實踐問題 （clinical foreground questions）。以利尿劑治療高血壓為例，在臨床上可能會提出以下三個問題：①為什么利尿劑可以降低血壓？②什么是高血壓？③利尿劑是否可以降低血壓？它們分別是與高血壓相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)問題、臨床基礎(chǔ)問題和臨床實踐問題。

　　基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)問題與醫(yī)學(xué)實踐（如病人診治）無直接關(guān)系，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)以前接觸的問題絕大多數(shù)都屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)問題，它們是關(guān)于生理、生化、病理、病理生理、解剖、病理解剖、免疫、細胞、遺傳等方面的問題。比如，心臟的解剖結(jié)構(gòu)特征是什么？碳水化合物是如何在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成能量的？青蒿素治療瘧疾的原理是什么？細胞免疫在HIV感染中的作用有哪些？這些問題不是關(guān)于病人的問題，而是關(guān)于分子、細胞、組織、器官的問題，是關(guān)于疾病物質(zhì)基礎(chǔ)和相關(guān)機制的問題。

　　臨床基礎(chǔ)問題是關(guān)于病人的問題，與臨床實踐有關(guān)，有關(guān)知識多是在臨床觀察和科學(xué)研究基礎(chǔ)上形成的人為的規(guī)定、規(guī)范、標準，主要特征是隨時間的推移變化很少或很慢。比如，什么是出血性腦血管卒中？出血性腦卒中的診斷標準是什么？出血性腦卒中和缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)有什么區(qū)別？出血性腦卒中的現(xiàn)有治療方法有哪些？它們是診治照護病人的臨床基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)生在臨床初期階段學(xué)習(xí)的內(nèi)容。

　　臨床實踐性問題是與病人診治直接相關(guān)的問題，是臨床決策不可缺失的信息，往往需要科學(xué)研究才能準確地回答，其答案隨時間變化可能會發(fā)生明顯的變化。臨床實踐問題主要包括：鑒別診斷、診斷方法的準確性、治療的效果、治療的副作用，以及疾病治療和無治療情況下的轉(zhuǎn)歸、病因、治療的成本效益等。與公共衛(wèi)生實踐相關(guān)的實踐性問題還包括關(guān)于疾病負擔(dān)（如發(fā)病率和患病率）等問題。

　　以急性心肌梗死病人為例，有關(guān)的臨床實踐問題包括：急性心肌梗死病人出現(xiàn)室性心律不齊的可能誘因是什么（病因）？負荷心電圖ST段降低的病人患有冠心病的機會有多大（診斷）？在急性心肌梗死病人中預(yù)防性使用利多卡因是否可以提高病人的生存（治療的益處）？利多卡因預(yù)防性治療的副作用有哪些（治療的害處）？如果沒有利多卡因治療，病人死亡的風(fēng)險有多大（無治療時的預(yù)后）？

　　2）臨床實踐問題的構(gòu)成

　　以治療效果為例，一個典型的臨床實踐問題具有以下幾個基本組成成分：人群（或病人）、治療、參照的治療、治療擬向有利方向改變的結(jié)局指標，以及診治的環(huán)境和服務(wù)條件，即英文的Population （or Patient）, Intervention, Comparator, Outcome and Setting，簡稱PICOS。

　　比如，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，三甲醫(yī)院急性心肌梗死的住院病人使用預(yù)防性使用利多卡因是否可以降低高危病人死亡的機會（治療的益處）？該問題包括：P：急性心肌梗死病人；I：利多卡因；C：無利多卡因治療；O：死亡；S：中國服務(wù)水平最高的一類醫(yī)院。這個特殊的PICOS組成就是文獻檢索時用來“瞄準”相關(guān)文獻的工具。

　　另外，關(guān)于副作用的問題，需用副作用的結(jié)局替代有益結(jié)局指標。關(guān)于病因的問題，需用暴露替代治療，用參照的暴露替代參照的治療，用病因所致的疾病替代治療的結(jié)局。關(guān)于診斷和轉(zhuǎn)歸的問題比較簡單，請參見評價該類文獻的既往推文。

　　三、檢索有關(guān)研究

　　目前最重要的醫(yī)學(xué)研究的文獻庫包括MEDLINE和EMBASE，它們涵蓋了以上所有三類問題研究的文獻。重要的中文文獻庫包括中國生物醫(yī)學(xué)期刊文獻數(shù)據(jù)庫（CMDisc）和中文生物醫(yī)學(xué)期刊引文數(shù)據(jù)庫（CMCI）等。由于中文文獻庫只收集國內(nèi)的文獻，有很大的局限性。比如，關(guān)于抗高血壓藥物的高質(zhì)量的大型隨機對照試驗主要來自英文文獻，即使中國有一些研究，它們往往比較小，很多是國際多中心試驗的一個部分，已經(jīng)在國際上發(fā)表，很多研究隨訪時間很短，使用的多是中間替代指標，因此對抗高血壓藥物效果的整體結(jié)論影響不大，因此尚未構(gòu)成循證實踐文獻檢索的重點。但是，關(guān)于諸如發(fā)病率、患病率，以及藥物在中國人群的特殊反應(yīng)，只有中國人群的研究才是相關(guān)的，中文文獻庫則是檢索的重點。

　　1）研究類型與文獻檢索

　　與臨床實踐相關(guān)的研究是那些在人群中進行的關(guān)于疾病和健康一般規(guī)律的應(yīng)用型科學(xué)研究，主要就是（臨床）流行病學(xué)研究，而不是在實驗室進行的關(guān)于分子、細胞和動物的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究。因此循證醫(yī)學(xué)的文獻檢索首先應(yīng)局限于在人群中進行的應(yīng)用型流行病學(xué)研究（表1與表2）。

表1 醫(yī)學(xué)應(yīng)用型研究的特征

表2 流行病學(xué)研究方法及其可應(yīng)用的主要應(yīng)用領(lǐng)域

　　即使是來自人群的研究，相關(guān)的證據(jù)也是多層次的，往往多種不同來源的證據(jù)同時存在，不同質(zhì)量的證據(jù)同時存在。就療效來說，可能有醫(yī)生個人經(jīng)驗的總結(jié)，也可能還有高質(zhì)量的隨機對照試驗。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)醫(yī)學(xué)實踐必須基于現(xiàn)有最好的證據(jù)，這意味著文獻檢索必須從可能的最高質(zhì)量的研究開始。目前，唯一可行的方法就是按照提供證據(jù)的研究設(shè)計的類型，將證據(jù)質(zhì)量進行分級，文獻檢索應(yīng)按照質(zhì)量的高低由上而下依次進行，直到發(fā)現(xiàn)有關(guān)證據(jù)為止。

　　流行病學(xué)研究設(shè)計主要包括臨床試驗、隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究和系統(tǒng)綜述（systematic reviews）。雖然所有這些研究設(shè)計都可以用于研究同一臨床問題（表2），但是出于科學(xué)性的要求，并受資源和倫理的限制，關(guān)于一類臨床問題的最好研究證據(jù)往往來自于某種特定的研究設(shè)計（表3）。比如，雖然關(guān)于某藥物治療效果的最好證據(jù)來自科學(xué)性很高的隨機對照試驗，但是關(guān)于同一藥物的罕見的慢性嚴重不良反應(yīng)，則往往只能使用科學(xué)性較低的但切實可行的病例對照研究。

表3 醫(yī)學(xué)實踐問題與最優(yōu)可行的研究設(shè)計

　　我們把這一研究設(shè)計叫做適合研究某臨床問題的最好的、可行的研究，或簡稱最優(yōu)的研究設(shè)計。其他低質(zhì)量可行的研究設(shè)計也可以用于研究該類問題，但來自最好的研究設(shè)計的證據(jù)的真實性高于其他可行的研究設(shè)計。有些研究設(shè)計可能提供更高質(zhì)量的證據(jù)，但是由于倫理和可行性的限制，它們不能用于研究某類臨床問題。比如，隊列研究是研究病因最好的研究設(shè)計，來自隊列研究的證據(jù)高于病例對照研究、橫切面研究和病例系列分析等。隨機對照試驗可以提供比隊列研究更好的證據(jù)，但是由于倫理的限制，隨機對照試驗不能用于病因的研究。

　　由于偏倚控制措施的不同，各種研究設(shè)計的方法學(xué)質(zhì)量不同，來自各種研究設(shè)計的證據(jù)的真實性也因此不同?？捎糜谠u價治療效果的各類研究的方法學(xué)質(zhì)量的由高到低依次為：隨機對照試驗，（非隨機分組的）對照試驗，隊列研究，病例對照研究，（無對照組的）病例系列分析，臨床經(jīng)驗回顧（圖2）。

圖2 關(guān)于干預(yù)效果研究的證據(jù)分級

　　這種研究類型方法學(xué)質(zhì)量的排序叫證據(jù)分級（hierarchy ofevidence或level of evidence）。證據(jù)分級的方法有很多 ，繁簡程度不一，但背后的原理和依據(jù)是一樣的。證據(jù)分級是循證醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，分級的用途有三：①作為文獻檢索的指引，文獻檢索應(yīng)依證據(jù)質(zhì)量高低，由最好的研究開始，自上而下地進行，直到檢索到有關(guān)證據(jù)為止；②質(zhì)量的高低與研究結(jié)果的真實性或可信性成正比，與結(jié)果的不確定性成反比，可用來快速判斷研究結(jié)果可信性的高低；③當不同質(zhì)量的證據(jù)同時具備時，決策必須基于最好來源的證據(jù)。

　　證據(jù)檢索必須從最好的研究設(shè)計類型開始。所謂檢索某類研究，就是在文獻檢索時只限制地檢索這類研究。以治療效果證據(jù)為例，應(yīng)首先檢索隨機對照試驗。如果隨機對照試驗不存在，再以依次向下檢索其他類型的研究，直到檢索到相關(guān)證據(jù)為止，無需繼續(xù)檢索其下低質(zhì)量的證據(jù)。只有在以上任何證據(jù)都不存在時，基礎(chǔ)研究的證據(jù)方可用作參考。

　　系統(tǒng)綜述是收集、總結(jié)和整合有關(guān)同一臨床問題的所有同類研究（如隨機對照試驗）的研究方法。系統(tǒng)綜述可以提高效果大小估計的精確度，可以顯示和分析不同研究的異質(zhì)性，因此比單一的原始研究提供了更好更全面的證據(jù)。比如，隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述提供了比其中任何單一原始研究更全面的證據(jù)。因此，檢索任何單一原始研究之前必須首先檢索該類研究的系統(tǒng)綜述，如果系統(tǒng)綜述存在，將無需進行有關(guān)原始研究的檢索。

　　圖2提供的檢索順序只適用于治療效果證據(jù)的檢索，不適用于其他臨床問題，因為隨機對照試驗不是提供所有臨床實踐問題證據(jù)的最好研究設(shè)計，關(guān)于不同臨床問題的最好原始研究設(shè)計，請參考表3。

　　2）臨床問題與文獻檢索

　　在限定研究設(shè)計類型的基礎(chǔ)上，檢索須依據(jù)臨床問題進一步限定文獻檢索的范圍。以隨機對照試驗為例，這類研究有很多，且方法學(xué)設(shè)計大同小異，多會使用隨機分組、分組隱匿（allocation concealment）、盲法、提高隨訪率、維持原隨機分組分析（intentionto treat analysis），以及適當?shù)臉颖玖康阮A(yù)防偏倚和減少隨機誤差的措施。然而，這些千千萬萬的看似相同的隨機對照試驗又千差萬別，差別在于它們回答了不同的臨床問題，臨床問題的特征由PICOS決定，不同的臨床問題就有不同的PICOS組成，因而不同的臨床試驗就具有不同的PICOS特征。PICOS決定了一項研究的目的，同時也決定了該項研究的臨床實踐意義，改變PICOS的任何一個方面，就改變了研究所回答的臨床問題。文獻檢索就是要檢出那些回答了特定PICOS的臨床問題的研究。

　　比如，一項臨床試驗的研究目的是：在初級保健機構(gòu)（S）發(fā)現(xiàn)的成人原發(fā)性高血壓病人（P）中，使用利尿劑治療（I），與無治療作用的安慰劑比較（C），是否可以降低主要心腦血管事件（O）的風(fēng)險？而另一項研究是在同樣的病人中進行的，使用同樣的試驗治療和結(jié)局指標，但對照組的治療不是安慰劑而是鈣拮抗劑。兩項研究只在對照組治療的不同，其結(jié)果的臨床實踐意義明顯有別，文獻檢索時可通過對對照治療的限制，將二類研究區(qū)分開來。

　　文獻檢索的訣竅就在于如何對PICOS和研究設(shè)計進行限制。以MEDLINE為例，檢索治療效果證據(jù)時，首先應(yīng)限制隨機對照試驗，其次對PICOS逐一限制，然后限制人類的研究和研究的年份，最后用“and”將它們合并，得出最終的檢索結(jié)果。由于隨機對照試驗和PICOS的每個方面都有很多同義詞，用“or”將PICOS的某一個方面的同義詞連接起來進行檢索，會增加檢出相關(guān)研究的機會。一般來講，“and”用得越少且“or”用得越多，檢出有關(guān)研究的機會就越高，但混雜的無關(guān)研究也越多。相反，“and”用得越多且“or”用得越少，混雜的無關(guān)研究就越少，但檢出有關(guān)研究的機會也越低。

　　圖3是一個“抗高血壓藥物預(yù)防心腦血管事件效果的隨機對照試驗”的檢索策略實例。第1～19步是對隨機對照試驗的檢索，第20步用“or”將隨機對照試驗的同義詞合并檢索；第21～30步是對病人和治療的聯(lián)合檢索，第31步用“or”將病人和治療的同義詞聯(lián)合檢索；第32步是對臨床結(jié)局同義詞的聯(lián)合檢索，第33部將前三步檢索的結(jié)果用“and”進行限制，第34～35步對檢索的結(jié)果進步限制于在人類的研究，第36步將年份限制與1966—2006年，共檢出50886項研究。在這5萬多項研究中，真正有關(guān)的研究只有幾十個，檢索者還必須進一步從5萬文摘中找出有關(guān)的研究。顯然，該檢索策略檢出的絕大多數(shù)文獻是無關(guān)的研究。

圖3 用MEDLINE檢索降壓藥預(yù)防心血管病效果的臨床試驗的檢索策略及檢索結(jié)果

　　3）檢索的靈敏度和特異度

　　文獻檢索是根據(jù)檢索目的檢出有關(guān)的文章，因此可把文獻庫里的文章分為有關(guān)和無關(guān)兩類。無關(guān)的研究是大量的，有關(guān)的研究是少數(shù)的。相關(guān)研究檢出的百分數(shù)為靈敏度，無關(guān)研究不被檢出的百分數(shù)為特異度；1-靈敏度為漏檢的百分數(shù)，1-特異度為無關(guān)研究檢出的百分數(shù)。

　　靈敏度越高，檢出有關(guān)研究的機會就越大；特異度越高，檢出無關(guān)研究的比例就越小。特異度低的后果是，檢出無關(guān)研究太多，增加進一步篩檢有關(guān)研究的工作量。比如，圖3中的檢索策略就是一個為了制作系統(tǒng)綜述制定的靈敏度高特、異度低的檢索策略。值得注意的是，改變檢索策略總是同時改變檢索的靈敏度和特異度，且靈敏度和特異度成反比，即提高靈敏度的同時必然降低特異度，反之亦然。

　　為了制作系統(tǒng)綜述而進行的文獻檢索應(yīng)盡可能提高靈敏度，但是其他一般性檢索可以適當提高特異度，以減少無關(guān)的研究。讀者可以根據(jù)需要，通過限制PICOS的部分或全部內(nèi)容，并利用“or”對同義詞進行加減，以改變檢索的靈敏度和特異度，從而制定出符合自己需要的檢索策略。比如，PICOS中P和I以及“在人類的研究”是最基本的內(nèi)容，必須進行限制。由于文獻庫對C、O和S的記錄和索引往往不是必須和統(tǒng)一的，很難對針對C、O和S進行限制，限制的結(jié)果是大大降低檢索的靈敏度，因此為了保持檢索的靈敏度，往往無需對C、O和S進行限制。反之，則可對C、O和S進行適當?shù)南拗?，以提高特異度，減少無關(guān)的研究。

　　四、文獻評估的內(nèi)容

　　找到文獻后的任務(wù)是評價文獻。為循證實踐而評價文獻，就是找出原始科學(xué)研究報告中與臨床決策有關(guān)的信息，評價信息的可信度，評價信息的臨床實踐意義，進而利用這些信息進行臨床決策。

　　一篇科學(xué)論文報告，少則幾千字，多則幾萬字，不是里面所有的信息都與臨床決策有關(guān)，讀者必須學(xué)會從中找出與臨床實踐有關(guān)的信息。一篇科學(xué)論文中與實踐有關(guān)的信息大致分為三類：
　　1、研究的結(jié)果
　　2、有關(guān)結(jié)果真實性的信息
　　3、有關(guān)結(jié)果外推性的信息

　　研究的結(jié)果是核心，但只有可信的結(jié)果才有可利用的價值，可信性由研究的方法學(xué)質(zhì)量決定?？尚诺挠幸饬x的結(jié)果未必會在所有不同的病人中得到到重復(fù)，因此決策者還必須對研究結(jié)果在具體病人中的外推性進行判斷。

　　五、評估研究的結(jié)果

　　1）概括研究結(jié)果

　　科學(xué)論文報告中的結(jié)果有些是實踐必需的，有些與實踐無關(guān)。所謂必需，就是當這些內(nèi)容缺乏時，決策者將無法作出明智的決定和選擇。評價結(jié)果以前，必須把結(jié)果中與實踐決策有關(guān)的部分萃取出來。

　　就治療來講，所有決定或影響一個病人是否能夠從一項治療中受益以及受益大小的因素都是進行治療決策必需的因素。這些因素大致可分為四個方面：療效的大小、治療的意義、結(jié)果的可信性，以及結(jié)果的外推性。簡單地說，假設(shè)需要治療的疾病和涉及的治療已經(jīng)明確，療效的估計值及其可信區(qū)間顯示療效的大小，研究的質(zhì)量決定這個結(jié)論的可信性，測量療效的結(jié)局指標決定這項治療對病人的價值，研究間結(jié)果的異質(zhì)性決定效療的大小可能因條件的改變而變化的可能性和程度，異質(zhì)性也是研究結(jié)果外推性的決定因素之一。這些內(nèi)容是評價研究結(jié)果的重點。

　　2）測定療效的結(jié)局指標

　　測量療效使用的結(jié)局指標是衡量治療的價值和療效的意義的基礎(chǔ)。與一個疾病有關(guān)的臨床標可能有很多，但一項治療可能只在改變某些結(jié)局上有效。如抗HIV感染的治療可能只影響CD4計數(shù)，卻不會影響病人艾滋病發(fā)病和生存的機會。一項治療所能改變的結(jié)局決定了它對病人的重要性，是決策者和病人判斷治療的意義和重要性的基礎(chǔ)，是決策必須考慮的重要因素。因此，當證據(jù)顯示治療有效時，同時必須指明在什么結(jié)局上有效，否則病人和決策者將很難進行判斷和取舍。

　　比如，對高血壓的治療，可改變的臨床結(jié)局包括死亡、腦卒中、冠心病、頭痛頭暈、血壓等（圖4）。能降低性血管病和死亡的藥物的價值將遠遠高于僅僅可以降低血壓的藥物。

圖4 治療高血壓可改變的結(jié)局的重要性的比較

　　由于價值取向的不同，人們對同一結(jié)局的重要性的看法可能不同。這一點對群體決策者十分重要，比如比較治療不同疾病（如失聰和冠心?。┑膬r值時，哪一個更重要應(yīng)得到優(yōu)先治療，完全是一個價值的判斷，沒有錯對之分，因此很難作出適合各種人群和各種情況的指南和建議。

　　另外，所有的結(jié)局指標都包含時間的概念，比如治療5年內(nèi)發(fā)生的心血管病事件。時間也是決策應(yīng)考慮的因素。比如，抗高血壓藥物可以在5年內(nèi)在每100名70歲受治的病人中預(yù)防5例心血管事件，如果這個時間是50年，其意義將大大減小。

　　3）療效的大小

　　以臨床試驗的結(jié)果為例說明。治療是否有效？這是一個定性的問題。典型的定性信息就是顯著性檢驗的P值，以及與此相關(guān)的有效和無效的結(jié)論。

　　然而，把治療措施籠統(tǒng)地分為有效和無效對決策幫助很小。效果到底有多大，是否可取？有效措施中哪些更有效更可取？這些是定量的問題?；卮疬@些問題需要對療效進行定量的描述。與定性信息相比，定量信息可以幫助醫(yī)生和病人作出更準確的決定，而且比較不同的治療效果的大小也需要準確的定量信息。忽視定量信息，就拒絕了更好的決策。比如，籠統(tǒng)地說“抗高血壓治療有效”，或者準確地說“抗高血壓治療5年可以在100名受治病人中預(yù)防4例腦卒中或心肌梗死事件”，對很多人來說治療與否的決定可能完全不一樣。

　　表達治療效果大小的指標大致有兩類：相對指標和絕對指標。前者如相對危險度（rate ratio, risk ratio或RR）、比值比（odds ratio, OR）和相對危險減少百分數(shù)（relative risk reduction或RRR），后者如絕對危險減少百分數(shù)（absolute risk reduction或ARR，又叫率差，英文為rate difference, risk difference or RD）和需治人數(shù)（number needed to treat或NNT）。目前文獻多用相對指標表達效果的大小。與絕對指標相比，相對指標的最大優(yōu)點是在不同病人群組或在不同治療環(huán)境下更趨于一致或相同，信息容易總結(jié)和傳播。但是，相對效果指標具有明顯的“裝潢”作用，即夸大治療實際效果的作用，會造成錯誤的決定。

　　比如，某治療骨質(zhì)疏松的藥物可以在老年人中將骨折的機會降低60%，其效果看起來十分可觀。但是，其絕對效果是4年治療可以把骨折率從2.0%降低到0.8%, 即每治療80多位病人4年內(nèi)可以預(yù)防一例骨折，當年在西方國家這相當于花費300萬美元預(yù)防1例骨折，對很多中國人來說這可能是不合算的。

　　因此，決策必須考慮治療措施的絕對效果，絕對危險減少百分數(shù)和需治人數(shù)是最常用的指標，二者互為倒數(shù)關(guān)系 。絕對危險減少的含義是：在每治療100個受治的病人中，有多少病人會從治療中受益。需治人數(shù)的含意是，要使1例病人在治療中獲得益處需要治療的總?cè)藬?shù)。比如，抗高血壓藥物預(yù)防心血管病的NNT=40，就是說，要避免1例主要心血管事件，需治療40名病人。

　　此外，相對效果的一致性會造成一種誤導(dǎo)，即同一治療在不同病人和不同環(huán)境下的效果是等同的，因此沒有輕重緩急之分。然而，一致的相對效果意味著絕對效果在不同基線危險的病人中一定不同。需治人數(shù)可以幫助確定哪些病人更可能從同一治療中得益。

　　比如，抗高血壓藥物預(yù)防心血管病的相對效果RRR是25%，而且該相對效果在不同病人和不同治療環(huán)境中基本是一致的。對于40歲無其他危險因素的高血壓女性病人來說，不治療時未來5年發(fā)生心血管事件的危險可能低于4%，如果進行降壓治療，可以將該危險降低25%，即降低到3%，那么每治療100個這樣的病人最多可以預(yù)防1例心血管事件，需治人數(shù)為100。而對于65歲左右吸煙有糖尿病和高血脂的男性高血壓病人來說，不治療時未來5年發(fā)生心血管事件的危險可能大于20%，如果進行降壓治療，可以將該危險降低25%，即降低到15%，那么每治療100個這樣的病人最少可以預(yù)防5例心血管事件，需治人數(shù)為20。按照相對效果決策，兩類病人中效果相同，治療的需要和優(yōu)先權(quán)是相同的；但是，按照絕對效果決策，男性病人的收益是女性病人的5倍，應(yīng)優(yōu)先給予治療。

　　將相對效果轉(zhuǎn)換成絕對效果時，需要知道不治療時病人發(fā)生“相關(guān)結(jié)局”的概率，這個概率叫做基線危險，或叫初始危險。特別需要注意的是，“相關(guān)結(jié)局”指有關(guān)臨床試驗中估計干預(yù)效果使用的同樣的結(jié)局；基線危險必須是決策者自己病人的基線危險，而不是研究中病人顯示的基線危險。就預(yù)防心血管病而言，讀者可以參考“新西蘭心血管病危險估計圖”來估計病人未來5年心血管病的發(fā)病危險。例如，60歲男性非糖尿病吸煙患者，當血壓為160/95mmHg、TC/HDL為6時，根據(jù)此圖，不治療時的5年危險在25%～30%。對于中國的病人，應(yīng)盡可能使用適合中國人群的危險預(yù)測模型，以保證估計的準確性。

　　關(guān)于其他疾病的基線危險，最好參考當?shù)仃犃醒芯恐蓄愃撇∪擞嘘P(guān)事件的發(fā)生率。其次，可以參考證據(jù)資源中有關(guān)臨床試驗中無治療或安慰劑對照組相關(guān)事件的發(fā)生概率，或證據(jù)資源中提供的關(guān)于疾病預(yù)后的信息。

　　有了基線危險（baseline risk, BR）和相對危險降低百分數(shù)（RRR），就可以估計絕對危險降低百分數(shù)（ARR）與需治人數(shù)（NNT）：ARR=（BR×RRR）NNT=1/ARR=1/（AR×RRR）

　　當結(jié)局指標為不良結(jié)局時（如死亡），RRR=（1-RR）≈（1-OR）。這里，RR和OR的計算必須以對照組為分母，且基線危險和相對危險降低百分數(shù)均需用小數(shù)表示。讀者也可以嘗試使用有關(guān)的Monogram估計需治人數(shù)。有意者可瀏覽JAMA Evidence網(wǎng)站提供的工具：http://www.jamaevidence.com/calculators/9000028。

　　另外，效果的大小與結(jié)果真實性也存在關(guān)系。從定性的意義上講，效果大的結(jié)果（如RR=5）更可能是真實的，這是因為每個研究或多或少都存在偏倚，在偏倚近似的情況下，完全由于偏倚出現(xiàn)很大效果的可能性很小。同理，如果效果很大，即使研究存在明顯的偏倚，如病例對照研究中RR>10，極可能存在真實的作用。

　　4）療效估計的可信區(qū)間

　　決策還應(yīng)參考效果大小的可信區(qū)間。可信區(qū)間是真實效果可能存在的區(qū)間，反應(yīng)效果估計的精確性。點估計顯示平均可能的效果，可信區(qū)間下限提示最小可能的效果，可信區(qū)間上限提示最大可能的效果，它們在決策中都具有特殊的用途。例如，隨機對照試驗顯示5年內(nèi)的相對危險度的點估計為0.69，95%可信區(qū)間為0.57～0.83。真實效果的RR不是0.69，而是有95%的概率是0.57～0.83中間任何可能的數(shù)值，但RR最小不會小于0.83，最大不會大于0.57。

　　可信區(qū)間越窄，說明真實值的估計越精確，更有利于進行決策，如圖5中的治療A和F。就RRR而言，如果說RRR是0～100%（即可能的最寬的可信區(qū)間），等于對效果沒有任何的界定，因此對決策也沒有任何用處。如果說RRR在49%～51%（即十分精確的信息），無論真實值是49%、50%或是51%，決定將會是一樣的。

圖5 治療效果的95％可信區(qū)間的臨床意義

　　當可信區(qū)間的上下限都在無效線的一側(cè)時，說明很可能有效（如圖4-3中的治療A和B），或很可能有害（如治療F）。但是，當可信區(qū)間橫跨無效值時，即治療效果沒有統(tǒng)計學(xué)顯著性時（P>0.05），不應(yīng)簡單地認為治療無效。這時其可信區(qū)間將會跨越“治療有益、治療有害和治療沒有任何作用（即無效線）”三個區(qū)域。正確的解釋是，由于研究的樣本量不夠大，因此沒有足夠的把握度確定是哪種情況。

　　例如，當可信區(qū)間包含無效時（如治療C、D和E），認為治療C、D和E都是同等無效的，是一個錯誤或不準確的結(jié)論，正確的結(jié)論是三種可能俱在：有益、有害、無任何效應(yīng)。這三種可能性中那種最可能是正確的，取決于可信區(qū)間相對無效線的位置。如果主要在有效一側(cè)（如治療C），則更可能有效；如果主要在有害一側(cè)（如治療D），則更可能有害；如圍繞無效線對稱分布（如治療G），則兩種可能性均等；如圍繞無效線對稱分布（如治療E），且很窄，則無任何效應(yīng)的可能性最大。治療E的例子還說明一個重要問題。從統(tǒng)計學(xué)上講，證明效果或害處不存在的難度遠遠大于證明它們存在難度。尤其是涉及現(xiàn)行常用治療時，這給淘汰無效的治療帶來了困難，因為我們幾乎無法證明一項治療是無效的，因此拿不出可靠的證據(jù)來否定它們的繼續(xù)使用。常用解決方法是，預(yù)先設(shè)定一個臨床上最小可接受的效果，當可信區(qū)間顯示的最大效果低于這個最小效果時，就可以認為一項治療臨床上無實際意義。但是，最小可接受的效果是一個主觀的設(shè)定。

　　5）對照組的治療

　　以上所說的有效和無效有一個前提，即假設(shè)隨機對照試驗的對照組是無治療或安慰治療。當對照組的治療不是無治療或安慰治療而是另一種治療時，比較的是試驗組治療（A）與對照組治療（B）比較的差別，同樣是RRR或ARR，其臨床意義完全不同，反映的是兩種治療效果的相對差別，而不是某個治療與無治療比較時的絕對效果。

　　與安慰治療比較的目的在于驗證治療有效與否，但是臨床實踐多不是在治與不治之間的選擇，而是在不同治療之間的選擇。比較不同治療的研究在于揭示治療之間效果大小的相對差別，在于比較不同治療的優(yōu)劣，更有助于病人進行選擇，其結(jié)果也更符合臨床的實際需要。因此，了解對照組的治療是什么，是詮釋效果的必備條件。

　　6）不治療的后果

　　不治療的后果特指不治療時“相關(guān)結(jié)局”發(fā)生的機會，可用基線危險了表達。“相關(guān)結(jié)局”指估計效果使用的同樣的臨床結(jié)局。基線危險是估計絕對效果的必要信息，本身也是決策需要考慮的重要因素。比如，如果不給予治療，高血壓病人在5～10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的機會有多大？

　　人們往往會忽略很小的危險。比如，乘飛機有出事的危險，但是這個危險很小，人們不會為此而不乘飛機出行。對于疾病來說，不治療的危險越高，治療的必要性就越大。但是，不治療的危險很高不等于一定要治療，還取決于治療效果的大小和費用，如果療效甚微且費用很高，不采用該治療是合理的選擇之一。隊列研究是回答此類問題最好的研究。

　　7）異質(zhì)性

　　異質(zhì)性（heterogeneity）是對不同研究之間結(jié)果差異的大小的測量，反映同一治療在不同病人或不同環(huán)境下效果可能存在的差異，是決策需考慮的重要信息之一。

　　單項研究一般不能提供很多異質(zhì)性的信息，只有把多項研究放在一起進行比較才能更好地揭示異質(zhì)性的存在，因此包含多項研究的系統(tǒng)綜述是異質(zhì)性信息的重要來源。異質(zhì)性檢驗（heterogeneity test）是定量地評估異質(zhì)性大小的方法。當異質(zhì)性檢驗的P≤0.10時, 提示異質(zhì)性存在，且P值越小，存在異質(zhì)性的可能性越大。

　　異質(zhì)性的存在說明，同一治療在不同病人中或不同醫(yī)療條件下的效果存在差異。此時，在實際醫(yī)療條件下，在具體病人里，能否獲益以及獲益的多少，將很難準確地判斷。相反，在各種不同病人和各種不同醫(yī)療條件下的研究顯示一致的結(jié)果時，說明無論病人或治療環(huán)境如何，治療效果都是一樣的，這時決策者將有足夠的理由相信自己的病人會獲得同樣大小的益處。

　　當異質(zhì)性存在時，系統(tǒng)綜述往往會進行分層分析或亞組分析，有時分層分析會顯示治療的效果在一種病人（或在一種情況下）優(yōu)于另一種病人（或另一種情況），這種現(xiàn)象稱交互作用，或效應(yīng)修飾作用。交互作用可以看成是一種被揭示了的由研究的臨床特征引起的異質(zhì)性。交互作用具有重要的實踐意義。

　　比如，臨床試驗亞組分析（即分層分析）發(fā)現(xiàn)某藥物在男性病人中十分有效，而在女性中沒有明顯的作用，顯示藥物和性別有交互作用，該證據(jù)對該藥的使用十分重要：女性應(yīng)避免使用此藥。又如，某暴露在兒童可引起嚴重疾病，而在成年人中沒有明顯的害處，說明該暴露和年齡間存在交互作用，兒童應(yīng)是主要保護對象，該盡可能避免暴露于該因素。

　　但對研究發(fā)現(xiàn)的交互作用的解釋和結(jié)論一定要慎重，因為很多觀察到的交互作用可能只是一種假象。交互作用是否真實存在，首先取決于交互作用的分析是否研究預(yù)先計劃的分析，預(yù)先計劃的亞組分析的結(jié)果比無計劃的事后分析更可能是真實的。另外，如果其他研究已經(jīng)報告了類似的交互作用，而且兩個因素發(fā)生交互作用存在可解釋的生物學(xué)機制，則目前研究發(fā)現(xiàn)的交互作用則更可能是真實的。

　　六、評估結(jié)果的真實性

　　1）真實性和研究的質(zhì)量

　　只有真實可信的結(jié)果才能作為決策依據(jù)的基礎(chǔ)。這里的真實性指內(nèi)部真實性 （internal validity） 或可信性（trustworthiness）, 是對一項研究的結(jié)果或結(jié)論反映真實情況的程度的衡量或判斷。研究的目的在于求得真實，真實和觀察到的結(jié)果之間的差別叫做偏倚或系統(tǒng)誤差。一項研究的偏倚與其結(jié)果的內(nèi)部真實性成反比。

　　決定研究結(jié)果內(nèi)部真實性的因素是研究的質(zhì)量，即一項研究的設(shè)計類型和方法學(xué)質(zhì)量。研究質(zhì)量是對研究偏倚控制程度的總體衡量。因此，研究的質(zhì)量決定研究結(jié)果的可信度，質(zhì)量越高，偏倚就越小，結(jié)果的可信度就越高，結(jié)論正確的可能性就越高。決策不能基于不可信的信息，基于可信度較低的信息進行決策時應(yīng)格外謹慎。如下圖所示。

證據(jù)真實性的高低（猶如繩索的粗細）與決策需要的謹慎程度

　　2）決定研究質(zhì)量的因素

　　研究的質(zhì)量由研究的偏倚控制措施決定。研究設(shè)計是一項研究控制偏倚最基本的方法，一項研究的質(zhì)量首先取決于研究設(shè)計的種類。比如，評價療效時，從設(shè)計上講，隨機對照試驗的質(zhì)量一般應(yīng)高于非隨機的對照試驗，后者又高于病例對照研究。

　　其次，研究的質(zhì)量進而由該類研究特有的偏倚控制措施決定，比如臨床試驗可使用隨機分組、分組隱匿、盲法、提高依從、維持原隨機分組分析等偏倚控制措施。但一項研究不一定采取所有這些措施，使用的越多，偏倚控制就越好，質(zhì)量就越高。

　　最后，研究的質(zhì)量還取決于流行病學(xué)研究的一般偏倚控制措施，如收集資料的準確性、樣本的代表性、減少失訪、足夠的觀察時間等。

　　另外，樣本量決定結(jié)果估計的精確性，決定可信區(qū)間的寬窄，雖然影響的也是結(jié)果的不確定性，但一般認為與研究質(zhì)量無關(guān)。

　　3）評價研究質(zhì)量的方法

　　評價一項研究的質(zhì)量就是對該研究設(shè)計和偏倚控制措施進行分析和評價。一個簡單、快速、粗略的評價方法是根據(jù)研究設(shè)計的類型將證據(jù)進行分級。下圖是對療效證據(jù)的分級，不同研究提供的證據(jù)的質(zhì)量自上而下逐漸遞減，是循證實踐者重要的參考工具。

關(guān)于干預(yù)效果研究的證據(jù)分級

　　在研究設(shè)計的基礎(chǔ)上，更詳細的評價方法允許對同一類研究，根據(jù)其偏倚控制措施的多少和嚴謹程度，進行進一步的質(zhì)量劃分。比如，關(guān)于臨床試驗的分級，可根據(jù)研究是否使用了隨機分組、分組隱匿、盲法、維持原隨機分組等措施，以及這些措施的實施的適當程度，可將臨床試驗的質(zhì)量進一步分為0～5級或0～10級，0級最低，5級或10級最高。

　　對證據(jù)分級的方式有很多，國際GRADE工作組綜合了各種分級方法的優(yōu)點，制定了一個統(tǒng)一的分級方式。有關(guān)GRADE的工作及其發(fā)表物，請參見GRADE工作組的網(wǎng)站：

http://www.gradeworkinggroup.org

　　目前研究證據(jù)分級的工作主要集中在療效研究的證據(jù)。關(guān)于診斷和其他臨床問題研究的質(zhì)量分級尚在初級探索階段，可留意GRADE工作組新的發(fā)表物。

　　將證據(jù)更加詳細地分級理論上是可行的，但詳細劃分證據(jù)的使用價值有待研究。因為醫(yī)學(xué)決策的最后結(jié)果只有兩種可能：做，還是不做。將證據(jù)分得很細是否會幫助醫(yī)生和病人作出更好的行動選擇仍是一個未知數(shù)，如何將可劃分為十幾級或幾十級的證據(jù)和臨床決策聯(lián)系起來，尚沒有明確可行的方法。

　　因此，近些年來，似乎有更加簡化證據(jù)分級的趨勢，比如，GRADE工作組建議綜合所有的信息，將有關(guān)療效的證據(jù)分為四級：

　　1、高質(zhì)量：未來的研究不大可能會改變目前我們對療效估計的信心。
　　2、中等質(zhì)量：未來研究有可能會改變目前我們對療效估計的信心，并可能改變療效的估計。
　　3、低質(zhì)量：未來研究很有可能會改變目前我們對療效估計的信心，并很可能改變療效的估計。
　　4、很低質(zhì)量：目前療效的估計很不可靠。

　　另外，醫(yī)生經(jīng)常需對同一疾病不同治療的效果進行比較和選擇。比如，隨機對照實驗的系統(tǒng)綜述顯示，與安慰治療比較，甲藥可以降低某臨床事件的效果RRR為0.5，乙藥可以降低同一事件的效果為0.7，顯示甲藥的效果大于乙藥。

　　雖然關(guān)于兩種藥物的證據(jù)都來自多個高質(zhì)量的隨機安慰對照實驗，但是因為使用甲藥的病人和使用乙藥的病人來自不同的研究，他們的比較不是隨機形成的，而且不同研究的環(huán)境和條件也不同，因此證據(jù)的質(zhì)量低于隨機對照試驗，最多只等同于沒有控制混雜的對照研究的證據(jù)。更好的證據(jù)應(yīng)來自直接比較兩種藥物的隨機對照試驗。

　　4）評價真實性的困難

　　對方法學(xué)質(zhì)量的判斷的本質(zhì)是對結(jié)果真實性的判斷。上述討論的內(nèi)容多局限于對單一研究質(zhì)量的評價，當針對同一問題同時存在多個研究時，對這些研究的總體真實性的評價更加復(fù)雜。

　　20世紀60年代，希爾（Austin Bradford Hill）爵士提出了疾病與病因因果關(guān)系推論的九個準則，是循證醫(yī)學(xué)以前人們用來進行醫(yī)學(xué)因果關(guān)系推論的主要依據(jù)。系統(tǒng)綜述和Meta分析提供了新的思路，尤其是在原始研究結(jié)果真實性、精確性和一致性方面的評估提出了一套統(tǒng)一的操作方法。

　　其實，一項原始研究或系統(tǒng)綜述的設(shè)計和分析要素里都包含了希爾的主要準則，如時間順序、關(guān)聯(lián)強度、劑量效應(yīng)關(guān)系、實驗證據(jù)、一致性等。然而，在什么情況下，即當證據(jù)質(zhì)量達到什么水平，當證據(jù)累積到什么時候，我們就可以肯定地說結(jié)果是真實的？系統(tǒng)綜述也沒有明確的答案，也許我們永遠也不會得到確切的答案。

　　因此，希爾自己也說，我提出的九個準則沒有一項可以對因果關(guān)系的存在與否提出確定無疑的證據(jù)。因果關(guān)系最多不過是一個嘗試性的主觀上的推論。任何科學(xué)工作都不是完美無缺的，所有科學(xué)證據(jù)都可能被顛覆或修正，科學(xué)推論永遠都帶著不確定性，我們永遠無法確切地知道一項研究的結(jié)果的真實性，但是，證據(jù)的不確定性并不賦予我們可以無視現(xiàn)有證據(jù)的權(quán)利，不能作為延遲必要行動的理由和借口。

　　七、評估結(jié)果的外推性

　　所有療效的估計都是在特定條件下的結(jié)果，換一個條件或用于不同病人，治療是否還會有效？療效的大小是否會一樣？這是有關(guān)研究結(jié)果外推性的問題。從醫(yī)學(xué)實踐意義上講，外推性（generalizibility）指研究結(jié)果是否可以在不同人群和環(huán)境中得到重復(fù)和再現(xiàn)的可能性。外推性又叫外部真實性 （external validity），與適用性（applicability）的含義十分接近。

　　外推性有兩個層面的含意，一是定性外推，一是定量外推。以治療為例，定性外推只關(guān)心在實際病人或醫(yī)療環(huán)境下治療是否有效，并不關(guān)心效果的大?。欢客馔脐P(guān)心的是研究顯示的效果的大小是否可以在實際病人和醫(yī)療環(huán)境中得以重復(fù)。定量外推包含了定性外推，但定性外推性并不能保證研究顯示的結(jié)果的大小可以在現(xiàn)實中如實地得以實現(xiàn)。

　　外推性首先由結(jié)果的內(nèi)部真實性決定，不真實的信息一定不能外推到其他情況，但真實的結(jié)果未必一定可以外推到其他情況。決定真實結(jié)果外推性的因素有兩個，一是研究中的條件是否可以在實際醫(yī)療環(huán)境里得到復(fù)制，二是治療的效果是否存在效應(yīng)修正因素或交互作用，即效果在不同人群存在真實的差異。因此，評估外推性的重點在于比較實際病人的特征和醫(yī)療條件與研究中相似的程度。

　　1）病人特征

　　病人的特征包括病人的性別、年齡、教育程度、治療史、病情、并發(fā)癥等可能影響治療效果的因素，還包括依從性。嚴格來講，研究顯示的效果可能僅適用于類似的病人，不能外推到其他不同的病人。實際病人與研究人群特征的相似程度，是用來判斷證據(jù)可否外推到實際病人的條件之一，二者越接近，結(jié)果的外推性就越高。

　　然而，病人的特征是多方面的，實際病人與研究的病人總會存在不同的地方，而且我們往往難以回答哪些因素與療效相關(guān)，哪些是無關(guān)的，因此依據(jù)病人特征判斷證據(jù)的外推性是一件十分困難的事情，在沒有亞組分析的結(jié)果時，經(jīng)常只能依靠臨床經(jīng)驗進行判斷。比如，種族是病人的一個特征，是否西方人群的研究結(jié)果都不能用于中國病人呢？顯然不是的。比如，年齡是病人的一個特征，是否所有在成年人的研究結(jié)果都不能用于兒童呢？顯然也不是。

　　當異質(zhì)性存在時，決策者應(yīng)利用研究的亞組分析或Meta回歸的結(jié)果，更準確地判斷自己的病人可能從治療中獲益的可能性。具體來講，就是首先比較自己的病人與哪個亞組的病人更接近，那個亞組的結(jié)果就更適用于你的病人。

　　2）醫(yī)療條件

　　醫(yī)療條件包括很多因素，如接診速度、診斷儀器、診斷標準、治療的及時性、醫(yī)護理人員的素質(zhì)等。這些都是治療效果的直接決定因素，因此，比較實際和研究中的醫(yī)療條件，是判斷研究結(jié)果是否可以在當?shù)夭∪酥械玫綄崿F(xiàn)的重要內(nèi)容。

　　例如，阿司匹林可以用于治療缺血性腦卒中，但是在診斷條件不足以區(qū)別出血性和缺血性腦卒中的情況下，可能會錯誤地給出血性卒中病人使用阿司匹林，治療的總體效果必然會降低，副作用必然會升高。再如，在國內(nèi)外一流醫(yī)院具有豐富實踐經(jīng)驗的醫(yī)生中證明益處大于害處的治療，在我國邊遠落后地區(qū)的醫(yī)院里可能無效甚至害處大于益處，外科手術(shù)和其他程序復(fù)雜的治療尤其如此。

　　另外，急性病的給藥時間也十分重要，比如在我國現(xiàn)實條件下是否可以在急性心肌梗死發(fā)病后很短時間內(nèi)給予有關(guān)治療？如果不能，我們的病人將很難得到研究顯示的效果。

　　值得注意的是，實際病人和醫(yī)療條件與研究中的可比性是高外推性的指征，但是二者之間的差異不是不可外推的必要條件。

　　八、依據(jù)證據(jù)進行決策

　　評價證據(jù)的最終目的在于做好決策。然而，證據(jù)只是決策的依據(jù)之一，就像磚瓦水泥不等于高樓大廈一樣，證據(jù)本身也不是決策。在證據(jù)的基礎(chǔ)上，決策還必須考慮現(xiàn)有資源的多寡，資源越多我們能夠采取的干預(yù)措施就越多。但是，資源是有限的，即使富裕的西方國家，也沒有支付所有現(xiàn)有醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的能力。

　　選擇性地使用醫(yī)學(xué)措施是現(xiàn)實的必然，決定人們選擇取向的是人們的價值取向，人們總是把有限的資源用在那些他們認為最重要最有價值的事物上。事物價值的大小由人們的價值觀決定。循證決策必須收集、評價和依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧現(xiàn)有資源的多寡，尊重人們的價值取向。

　　證據(jù)包含有三個方面的內(nèi)容，結(jié)果是什么，結(jié)果的可信性，結(jié)果的外推性。通過對治療可改變的結(jié)局的意義的評估，通過對研究質(zhì)量（即結(jié)果內(nèi)部真實性）的評估，通過對結(jié)果外推性的分析，循證醫(yī)學(xué)使證據(jù)變得明晰、具體和量化。同時，由于結(jié)局價值的相對性，由于結(jié)果真實性的不確定性，由于價值取向的相對性，循證醫(yī)學(xué)同時也使我們明確地看到了醫(yī)學(xué)決策的不確定性。

　　與過去醫(yī)學(xué)實踐模式不同的是，循證醫(yī)學(xué)明確地承認證據(jù)的不確定性，因而承認決策的不確定性，而不是在對不確定性無知的情況下盲目地自信和果斷。歌德說，不確定性是我們的命運，醫(yī)學(xué)何嘗不也是如此。承認和正確地對待醫(yī)學(xué)實踐的不確定性，減少工作中的盲目和武斷，也許是病人真正的福音。

　　九、 本章概要

　　進行循證實踐，決策者必須首先能夠形成決策問題，分析和確定問題的性質(zhì)，并根據(jù)問題的特征，檢索和評價相關(guān)的文獻，最后依據(jù)有關(guān)的證據(jù)和現(xiàn)有資源的多寡，參酌病人的意見和取向，做出合乎病人需要的決定。

　　不同的臨床問題由不同的PICOS組成，如何根據(jù)PICOS和研究設(shè)計對文獻檢索進行限制，是文獻檢索技術(shù)的核心。

　　文獻評價包括評價結(jié)果的大小和意義、評價結(jié)果的可信性、評價結(jié)果的外推性三個方面。就治療效果來說，結(jié)果的意義取決于治療可向著有利方向改變的結(jié)局，以及改變這個結(jié)局的多少；結(jié)果的可信性取決于研究的質(zhì)量，由研究設(shè)計和各種偏倚控制措施決定；研究顯示的結(jié)果能否在實際病人中得到重現(xiàn)，首先取決于結(jié)果的可信性（即內(nèi)部真實性），其次取決于實際病人和醫(yī)療條件與研究中的可比性，可比性越好，外推性就越高，但二者的差異不是否定外推性的必然條件。

　　對結(jié)果的意義、可信性和外推性的評價和判斷，是主觀的、帶著不確定性。證據(jù)的主觀性和不確定性進而決定了醫(yī)學(xué)決策的主觀性和不確定性，正確地認識和對待不確定性，將減少醫(yī)學(xué)實踐的盲目和武斷，給病人帶來福祉。

　?。ㄈ耐辏?br /> 　　作者：唐金陵